ちなみにこんな感じです。。
若干、変更していますｗ


通　知　書
年月日
被通知人　〒102－0071
東京都千代田区富士見2-15-11
アコム株式会社
審査第二部　東京公的応対センター　

通　 知　 人　〒***-****
住所
氏名
電 話　 ***-***-****
ＦＡＸ　***-***-****


通知人は，被通知人から通知人に対する請求債権（会員番号＊＊＊＊＊＊＊＊、会員番号＊＊＊＊＊＊＊＊）について，既に５年以上が経過しております。
従いまして、被通知人からの通知人に対する上記請求債権については、消滅時効（旧商法５２２条）が完成しております。そこで，通知人は，被通知人に対して，本書面をもって消滅時効を援用致します。
よって，通知人は本件に関して，被通知人に対して何らの債務も負担するものではありませんので，今後，通知人に対して，一切の請求を行わないようお願い申し上げます。

また、本書面を受領後速やかに信用情報機関宛に適切な通知を行い、登録された事故情報の抹消手続きを行っていただけますようにお願いいたします。